Modulo di iscrizione alla
Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia

Da compilare, stampare e spedire in busta chiusa a
Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia
c/o Rinaldoni Claudia via Amendola, 6/11 - 20090 Segrate (MI)

Desidero diventare socio dell'Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia

Nome:		Cognome:
Età:
Indirizzo:
Località:
CAP:		Provincia:
Telefono:		Fax:
Cellulare:
E-Mail:
Data:		Firma:

In quanto:

	affetto dalla malattia (indicare il tipo di distonia):
	familiare di un distonico
	medico
	operatore sanitario
	altro:

Desidero iscrivermi come: Socio ordinario.
Ho pagato l'importo di Euro 25,00 mediante:

• C/C postale 13839279 - IBAN IT24C0760101600000013839279
  presso Ufficio Postale di Segrate (MI), Via Conte Suardi, n. 69

Intestato a:
ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LA RICERCA SULLA DISTONIA
c/o Claudia Rinaldoni, via Amendola 6/11 - 20090 Segrate (MI)

Vi prego di inviarmi ulteriori informazioni a proposito di:

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